關(guān)鍵詞：氣道管理；胸外科；圍手術(shù)期；臨床指南；推薦意見
引用本文：支修益，劉倫旭，中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南（2020 版）編寫委員會. 中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南（2020 版）. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2021, 28(3). doi: 10.7507/1007-4848.202012090 1 證據(jù)與方法 根據(jù)胸外科臨床實踐的需要，采用德菲爾法提出 40 個臨床問題，經(jīng)過合并、歸類，初步確定 24 個問題，由國內(nèi) 32 位三甲醫(yī)院胸外科專家投票，按照得票數(shù)高低，匯總并確定 12 個臨床問題。檢索 PubMed、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)，收集每個數(shù)據(jù)庫建庫至 2020 年 11 月的相關(guān)研究。最終納入 160 篇文獻(xiàn)[1-160]。采用 GRADE 方法（表 1）評價納入文獻(xiàn)質(zhì)量，其中 A 級 18 篇、B 級 36 篇、C 級 69 篇、D 級 37 篇?；谘C證據(jù)和臨床經(jīng)驗，召開 4 次會議，采用 GRADE 推薦（表 2）提出 23 條推薦意見，其中強推薦 10 條，弱推薦 13 條。本指南編寫從 2019 年 12 月正式啟動至2020年11月，通過大綱討論、內(nèi)容撰寫、內(nèi)容討論及修改、統(tǒng)稿、內(nèi)容審校、全文通讀審核，最終定稿。 表1 GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級與定義 表2 GRADE 推薦強度分級與定義 2 術(shù)前戒煙 吸煙是術(shù)后肺部感染的重要危險因素，不僅顯著增加術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率，還會增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險[2-3]。 Mills 等[4]通過對 6 項隨機對照試驗（RCT）的 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前戒煙可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而每多戒煙 1 周，其效果將增加 19%，且當(dāng)戒煙時間≥4 周時其治療效果有明顯提高；同時對 15 項觀察性研究的定量分析也發(fā)現(xiàn)戒煙≥4 周與<4 周相比，相對危險度（RR）降低了 20%，即戒煙時間 4 周以上效果更佳。另一項 Meta 分析[5]納入了 14 項 RCT 和觀察性研究，共 10 905 例患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前戒煙 4 周可以將術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險降低 23%（RR=0.77，95% CI 0.68～0.88），術(shù)前戒煙 8 周可將肺部并發(fā)癥風(fēng)險降低 46%（RR=0.54，95% CI 0.35～0.85）。 推薦：術(shù)前至少戒煙 4 周（1A）。 3 術(shù)前肺功能檢測及血氣分析 肺功能檢測是目前胸外科手術(shù)前檢查的常規(guī)項目，既能預(yù)測圍手術(shù)期患者的并發(fā)癥風(fēng)險和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，也能為手術(shù)決策提供客觀依據(jù)。現(xiàn)在普遍認(rèn)可的耐受肺切除術(shù)的肺功能要求如下[6-7]：全肺切除術(shù)：第 1 秒用力呼氣容積（FEV1）>2 L；肺葉切除術(shù)：FEV1>1 L；肺段或楔形切除術(shù)：FEV1>0.6 L。對于高齡、身材瘦小和女性患者，由于 FEV1 絕對值會低估其手術(shù)耐受性，術(shù)后預(yù)計值 FEV1（ppoFEV1）的應(yīng)用優(yōu)于術(shù)前肺功能值，并能減少個體差異性[8-9]，其計算公式為：ppoFEV1=術(shù)前實測 FEV1×（1–被切除有功能的肺段數(shù)量/具有功能的肺段總數(shù)）。Nakahara 等[10]發(fā)現(xiàn) ppoFEV1<30% 的肺手術(shù)患者，術(shù)后死亡率高達(dá) 60%。一氧化碳彌散量（DLCO）可以反映肺氣腫、肺間質(zhì)疾病的嚴(yán)重程度，術(shù)后預(yù)計值 DLCO（ppoDLCO）計算公式與 ppoFEV1 同理。研究[11]發(fā)現(xiàn) ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 低至 30%～40% 時，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會顯著提高。2014 年 Ferguson 等[12]發(fā)現(xiàn) ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30% 時，肺術(shù)后全因死亡率會顯著升高。 動脈血氣分析是胸外科手術(shù)常用的術(shù)前評估手段，傳統(tǒng)上認(rèn)為患者術(shù)前存在高碳酸血癥［動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg］是術(shù)后不良事件的危險因素[13]。然而多項研究表明術(shù)前高碳酸血癥與術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險并沒有顯著相關(guān)性[14-15]，而術(shù)前低氧血癥［脈搏血氧飽和度（SpO2）<90%］則會增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[16]。因此，對于術(shù)前肺功能獲得困難的患者，可將動脈血氣分析作為補充評估手段。 推薦： （1）FEV1 是術(shù)前必檢項目（2B）。 （2）擬行肺切除術(shù)患者，術(shù)后預(yù)計值 FEV1（ppoFEV1）和術(shù)后預(yù)計值 DLCO（ppoDLCO）是對 FEV1 的有效補充（2B）。 （3）術(shù)前動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>45 mm Hg 不推薦作為術(shù)前風(fēng)險評估指標(biāo)，術(shù)前 SpO2<90% 可輔助評估手術(shù)風(fēng)險（2C）。 4 術(shù)前心肺運動試驗的評估 根據(jù)歐洲呼吸/胸外科醫(yī)師學(xué)會（ERS/ESTS）指南和美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南，若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO%<30%，建議行心肺運動試驗（CPET），有助于準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險[17-18]。CPET 過程中若最大耗氧量（VO2max）<10 mL/（kg·min），患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率極高[19-22]，VO2max 在 10～15 mL/（kg·min）時，圍手術(shù)期風(fēng)險仍明顯高于 VO2max>15 mL/（kg·min）的患者[23-24]。Brunelli 等[25]發(fā)現(xiàn) VO2max>20 mL/（kg·min）的患者中無 1 例發(fā)生圍手術(shù)期死亡。其它類似的研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng) VO2max>20 mL/（kg·min）時，患者可耐受全肺切除術(shù)[21]。Benzo 等[26]一項納入了 14 項研究共計 955 例患者的 Meta 分析顯示，VO2max 值在術(shù)后并發(fā)癥組低于無并發(fā)癥組［（16.8±3.1）mL/（kg·min）vs.（20.0±2.7）mL/（kg·min），P<0.001］。 若 ppoFEV1% 或 ppoDLCO% 為 30%～60%，可通過簡易運動試驗評估心肺耐力，如登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）[17-18]。SCT<14 m 的患者中有 56%（14/25）VO2max 低于 15 mL/（kg·min）[27]。Boujibar 等[28]的 Meta 分析納入 6 項研究共計 923 例肺手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn) SCT<10 m 術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險較高（RR=2.34，95% CI1.59～3.43），建議進(jìn)一步進(jìn)行 CPET。一項納入 125 例患者的研究[29]發(fā)現(xiàn)，SWT 低于 400 m 的患者中有 31.5% 的 VO2max<15 mL/（kg·min）。Fennelly 等[30]研究表明 SWT<400 m 是肺切除術(shù)后并發(fā)癥的危險因素（OR=4.3，95% CI 1.4～12.7），因此 SWT<400 m 的患者建議行 CPET 評估手術(shù)風(fēng)險。 心肺運動試驗提示 VO2max<10 mL/（kg·min），術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險高，不建議手術(shù)；VO2max 在 10～20 mL/（kg·min）之間需要根據(jù)患者具體情況計算手術(shù)切除范圍；VO2max>20 mL/（kg·min）可耐受包括全肺切除在內(nèi)的手術(shù)治療。 推薦：肺手術(shù)患者，第一秒用力呼吸容積（FEV1） 評價手術(shù)風(fēng)險有困難時，建議行心肺運動試驗（CPET）；若不能行 CPET 時，則行登樓試驗（SCT）或往返步行試驗（SWT）（2B）。 5 術(shù)后氣道并發(fā)癥發(fā)生的高危因素 胸外科手術(shù)患者年齡偏大，合并疾病較多，手術(shù)本身對心肺功能損傷大，這些都增加了手術(shù)風(fēng)險?，F(xiàn)有研究顯示，若合并以下危險因素，則圍手術(shù)期氣道管理的難度和手術(shù)風(fēng)險明顯增大。首先年齡>70 歲被研究[31-36]證實是胸外患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨立危險因素[34-35]。其次，吸煙指數(shù)>400 年支是開胸和微創(chuàng)肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險因素，且是老年肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立影響因素[37]。國外亦有文獻(xiàn)[38]報道，當(dāng)前吸煙者（即使 10 包年）術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險升高，而既往吸煙 20 包年以上者風(fēng)險亦升高。此外，哮喘患者的術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、敗血癥等）發(fā)生率和 30 d 院內(nèi)死亡率均顯著高于非哮喘患者[39]。氣道高反應(yīng)性（AHR）也是術(shù)前危險因素之一，尤其是術(shù)中反復(fù)的氣管插管操作、術(shù)后胃食管反流、呼吸道感染、吸入刺激性化學(xué)物質(zhì)等可誘發(fā) AHR[40-42]。合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的患者術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺、肺炎、持續(xù)漏氣和機械通氣時間延長等肺部并發(fā)癥風(fēng)險顯著增高[43-44]。肥胖（BMI≥28 kg/m2或 30 kg/m2）也能顯著增加肺癌術(shù)后肺部感染風(fēng)險。也有研究[45]發(fā)現(xiàn)，體表面積（BSA）>1.68 m2是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。低肺功能[46-48]，呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min 亦會增加術(shù)后發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的風(fēng)險[49-51]。致病性氣道定植菌是住院患者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的重要誘發(fā)因素[52-53]。此外，營養(yǎng)代謝紊亂[54]和術(shù)前曾行放射治療和/或化學(xué)治療以及二次手術(shù)或外傷治療史也會增加手術(shù)風(fēng)險。 推薦：術(shù)后氣道并發(fā)癥的高危因素：年齡>70 歲、吸煙指數(shù)>400 年支、哮喘、氣道高反應(yīng)性、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肥胖或體表面積>1.68 m2、低肺功能、呼氣峰值流量（PEF）<300 L/min、致病性氣道定植菌、營養(yǎng)代謝紊亂、既往放化療史及手術(shù)史等（2B）。 6 圍手術(shù)期肺康復(fù)訓(xùn)練 圍手術(shù)期短期肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善術(shù)前合并高危因素患者的心肺功能，并降低術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥，加速患者康復(fù)[55]。國外多在門診或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行為期 2～6 周不等的術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練頻率和強度相對較低[56-58]。國內(nèi)傾向于對患者術(shù)前進(jìn)行為期 1 周的短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練（物理康復(fù)+藥物康復(fù)），可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并縮短術(shù)后住院時間[59-64]。術(shù)前 PEF<300 L/min 的肺癌患者通過短期綜合肺康復(fù)訓(xùn)練可提高 PEF，改善心肺耐力，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率并縮短術(shù)后住院日[51, 59-62]。 推薦：術(shù)前合并高危因素患者，術(shù)前應(yīng)至少進(jìn)行為期 1 周的綜合肺康復(fù)訓(xùn)練，肺康復(fù)訓(xùn)練包括物理康復(fù)和藥物康復(fù)（2B）。 7 呼吸道準(zhǔn)備及合并癥藥物應(yīng)用 胸外科患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備，包括嚴(yán)格戒煙、掌握正確咳嗽方法、進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、保持口腔清潔等。 Silvanus 等[65]的研究表明哮喘和氣道高反應(yīng)患者術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合短效 β2 受體激動劑（SABA），可以極大降低氣管插管誘發(fā)的支氣管痙攣。Liccardi 等[66]提出哮喘患者術(shù)前應(yīng)使用以吸入性糖皮質(zhì)激素和長效 β2 受體激動劑（ICS+LABA）為基礎(chǔ)的“5 級法”治療方案。我國支氣管哮喘防治指南[67]中指出，所有哮喘患者應(yīng)在術(shù)前 5～7 d 至術(shù)后 7～12 d 進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練以達(dá)到良好的哮喘控制。 COPD 患者術(shù)前使用 β2 受體激動劑和長效抗膽堿能藥物（LAMA），可以緩解氣道痙攣狀態(tài)，降低氣道阻力，有利于氣道分泌物排出，提高肺功能和生活質(zhì)量[68-71]。β2 受體激動劑可松弛氣道平滑肌、增強氣道纖毛運動、降低血管通透性，還可促進(jìn)糖皮質(zhì)激素受體易位，增加其抗炎作用，與吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)用具有協(xié)同作用[72-73]。抗膽堿能藥物通過阻斷 M 受體松弛氣道平滑肌，抑制黏液分泌，與 β2 受體激動劑具有互補作用。吸入性糖皮質(zhì)激素可以直接作用于氣道黏膜，減輕肺水腫、提高氣管插管耐受性、抑制炎癥因子釋放、減少氣道分泌物[74-75]。圍手術(shù)期聯(lián)合使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑能夠有效提高患者呼吸功能[76-77]，使用三聯(lián)（ICS+LABA+LAMA）比二聯(lián)（LABA+LAMA）可以更好地改善肺癌合并 COPD 患者的肺功能和術(shù)后結(jié)局[78]。 氣道分泌物較多者使用黏液溶解劑可促進(jìn)患者排出呼吸道內(nèi)黏稠分泌物，減少黏液滯留，改善患者呼吸功能，減輕手術(shù)操作造成肺部的炎癥反應(yīng)[79-81]。系統(tǒng)評價[82]顯示，術(shù)前預(yù)防性使用黏液溶解劑可有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。圍手術(shù)期常用黏液溶解劑有霧化吸入類、口服類、靜脈輸注類。 肺部手術(shù)患者術(shù)前致病性氣道定植菌檢出率為 18%～37% [83-87]，吸煙和 COPD 是發(fā)生氣道致病性定植菌最重要的影響因素[88]。一項關(guān)于肺癌手術(shù)患者氣道定植菌的 Meta 分析[52]研究發(fā)現(xiàn)，致病性氣道定植菌是術(shù)后肺部感染的獨立危險因素（OR=2.44，95% CI1.45～4.11）。術(shù)前明確合并氣管定植菌的患者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果合理使用抗生素。 推薦： （1）胸外科患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行呼吸道準(zhǔn)備（1B）。 （2）術(shù)前合并哮喘、氣道高反應(yīng)、COPD 的患者，圍手術(shù)期使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑（如 ICS+LABA 或 ICS+LABA+LAMA）（1B）。 （3）氣道分泌物較多者圍手術(shù)期應(yīng)使用黏液溶解劑（1B）。 （4）術(shù)前合并致病性氣管定植菌的患者，應(yīng)合理使用抗生素（2C）。 8 圍手術(shù)期給藥方式選擇 圍手術(shù)期吸入裝置的選擇與患者的實際情況有關(guān)，包括患者的年齡、認(rèn)知狀況、手口動作的協(xié)調(diào)性以及疾病的嚴(yán)重程度。氣道管理的給藥方式有靜脈、口服、吸入等。吸入給藥方式可以使藥物以氣溶膠形式直接作用于呼吸道，相較于口服和靜脈給藥，吸入給藥起效快、局部藥物濃度高、用量少，可減少全身不良反應(yīng)。吸入給藥設(shè)備有便攜式吸入裝置和霧化吸入器兩類，便攜吸入裝置包括壓力定量吸入器（傳統(tǒng) pMDI 以及共懸浮技術(shù)新型 pMDI）、干粉吸入器（DPI）、軟霧吸入器（SMI）；霧化吸入裝置包括噴射霧化器、超聲波霧化器、振動篩孔霧化器[89-90]。 霧化給藥對于圍手術(shù)期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低、疾病程度較重的患者是更佳選擇。尤其術(shù)后初期，患者因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣，更適合霧化吸入治療[91-94]。目前霧化吸入制劑包括糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、黏液溶解劑等，根據(jù)患者病情不僅可以兩聯(lián)到四聯(lián)藥物同時霧化，還可滿足機械通氣患者吸入治療的需求，增加了臨床使用的靈活性和簡便性[95]。另一方面，便攜式吸入裝置攜帶方便，能反復(fù)定量給藥，更便于院外使用[96]。傳統(tǒng) pMDI 對于使用者的手口操作協(xié)同有較高要求，藥物大部分沉積在口咽部。DPI 則操作簡便，患者協(xié)同性較好，但需要一定的吸氣流速，部分老年或兒童呼吸較衰弱故使用受限[90]。采用共懸浮技術(shù)（Aerosphere）的新型 pMDI，使用直徑約 3 μm 藥物顆粒，在裝置內(nèi)形成一種穩(wěn)定懸浮物，對于吸氣流速要求低，改善了患者用藥便捷性，肺部沉積率可高達(dá) 48%，有益于提高依從性和治療效果[97-100]。 推薦： （1）圍手術(shù)期部分年老體弱或嬰幼兒、吸氣流速極低的患者，或術(shù)后初期，因疼痛、無力、氣道水腫等原因無法用力吸氣的患者，推薦使用霧化吸入治療（2C）。 （2）圍手術(shù)期病情平穩(wěn)、呼吸有力、能夠主動配合吸入治療的患者，或?qū)τ诒銛y性有一定要求的患者（如院外），建議使用便攜吸入裝置治療（2C）。 9 術(shù)中麻醉管理措施 胸科手術(shù)術(shù)中麻醉管理主要達(dá)到 2 個目標(biāo)：減輕局部（肺）和全身炎癥反應(yīng)；盡早拔除氣管導(dǎo)管，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，有利于患者及早下床活動，加快術(shù)后康復(fù)[101]。 麻醉維持：麻醉維持采用短效麻醉藥物有利于術(shù)后盡快拔管[114]。吸入麻醉（七氟烷或地氟烷）和以丙泊酚為主的靜脈麻醉都可作為胸科手術(shù)的麻醉維持方式[102,114]。全身麻醉聯(lián)合區(qū)域麻醉也有利于麻醉蘇醒和盡快拔管[114]。采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）和肌松監(jiān)測維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∷缮疃扔欣谛g(shù)后盡快拔管[101, 103-104]。 肺隔離[114]：大多數(shù)胸科手術(shù)都需要肺隔離和單肺通氣，以利于手術(shù)操作。多采用雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT）進(jìn)行肺隔離。選擇恰當(dāng)大小的 DLT 以及硅膠 DLT 可減輕氣道損傷和術(shù)后咽痛。當(dāng)存在困難氣道造成 DLT 插管困難時，支氣管封堵管可能是更好的選擇。無論采用DLT和支氣管封堵管進(jìn)行肺隔離，都推薦使用纖維支氣管鏡進(jìn)行定位。 通氣管理：通常采用肺保護(hù)性通氣策略。雙肺通氣時，使用小潮氣量 6～8 mL/kg（預(yù)測體重）、恰當(dāng) PEEP 和肺復(fù)張手法[101]。在單肺通氣前，給予100% FiO2，可加快手術(shù)側(cè)肺塌陷[114]。單肺通氣時，設(shè)置潮氣量4～6 mL/kg（預(yù)測體重）[105]、PEEP 5～10 cm H2O[114]。氣道峰壓不超過30 cm H2O，氣道平臺壓不超過20 cm H2O[105]。二氧化碳分壓通常維持在35～45 mm Hg[102]（個別情況下可維持在40~60 mm Hg[105]）。近來，有研究顯示，以驅(qū)動壓為導(dǎo)向的通氣策略可能更優(yōu)[106]。通氣模式采用容量控制和壓力控制通氣均可，但存在發(fā)生肺損傷高危因素時，建議首先壓力控制通氣[105]。給予維持 SpO2>92%的最低 FiO2[101]。 推薦： （1）麻醉維持：吸入麻醉和靜脈麻醉均可，推薦選擇短效藥物（2C）。 （2）推薦術(shù)中使用麻醉深度和肌肉松馳深度監(jiān)測（1A）。 （3）推薦保護(hù)性通氣策略（2A）。 10 胸腔引流管管理 胸腔引流管留置主要作用是維持胸腔負(fù)壓，引流術(shù)后胸腔積氣、積液[107]。術(shù)后常規(guī)需留置引流管，應(yīng)在無漏氣、肺復(fù)張良好的情況下早期拔除引流管。Zhou 等[108]通過納入 5 項 RCT 進(jìn)行的 Meta 分析顯示肺葉切除術(shù)后使用單根胸腔引流管是安全有效的，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.67）和再置管率（P=0.54）沒有升高，且患者疼痛明顯減輕（P<0.001）、引流時間（P<0.001）和住院時間（P=0.01）也明顯縮短。另有研究[109-112]表明，單管或細(xì)管（14F、16F、18F）引流效果不劣于雙管或粗管引流，且有助于患者術(shù)后早期活動、減少引流量、增加舒適度，并有利于引流管傷口愈合。對于胸腔廣泛粘連的患者，術(shù)后推薦留置兩根閉式引流管[113-114]。此外，留置胸腔引流管無需常規(guī)進(jìn)行負(fù)壓吸引[115-118]，術(shù)后在無肺部漏氣情況下，應(yīng)盡早拔除引流管，Zhang 等[119]開展的 Meta 分析結(jié)果表明建議 24 h 引流量<300 mL 拔管是較為安全的（需排除乳糜液及出血）。另一項 Meta 分析[120]發(fā)現(xiàn)數(shù)字化引流系統(tǒng)能夠明顯減輕肺漏氣（P<0.001）、縮短引流時間（P<0.001）和住院時間（P<0.001），對于動態(tài)監(jiān)測胸腔引流情況及指導(dǎo)早期拔管具有一定優(yōu)勢。無水負(fù)壓引流器在達(dá)到相同的引流和觀察效果的同時，也可縮短患者術(shù)后住院時間，對患者術(shù)后快速康復(fù)有較好的作用[121]。 推薦： （1）胸腔內(nèi)手術(shù)后推薦常規(guī)留置引流管，無粘連者可置單根小管徑胸腔引流管引流（1B）。 （2）術(shù)后不推薦常規(guī)進(jìn)行負(fù)壓吸引，術(shù)后無漏氣、24 h 引流量<300 mL 即可拔管（1B）。 （3）數(shù)字化引流系統(tǒng)和無水負(fù)壓引流器可縮短拔管時間（2B）。 11 術(shù)后咳嗽評估與處理 肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽是指肺切除術(shù)后持續(xù)時間不少于 2 周的干咳，胸部 X 線無異常，且排除鼻后滴流綜合征、支氣管哮喘等因素，其發(fā)生率為 25%～50%[122]。術(shù)后持續(xù)咳嗽會加重切口疼痛，干擾患者交談及睡眠，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。肺切除術(shù)后咳嗽的機制仍存在爭議，可能與支氣管牽拉、支氣管內(nèi)縫線暴露、淋巴結(jié)清掃、膈肌抬高、胃食管反流等因素有關(guān)[122]。Xie 等[123]回顧分析了 171 例行肺葉切除術(shù)的肺癌患者資料，發(fā)現(xiàn)右肺癌、困難氣道、急性咳嗽和 COPD 史是術(shù)后持續(xù)咳嗽的獨立預(yù)測因素。 術(shù)后咳嗽的評估主要從嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率以及健康相關(guān)生活質(zhì)量 3 個方面進(jìn)行，其中評估健康相關(guān)生活質(zhì)量的有效工具是萊斯特咳嗽量表（LCQ）[124]。Gao 等[125]將 LCQ 量表翻譯成中文版，即 LCQ-MC，其由生理、心理和社會 3 個維度的 19 個項目組成，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽程度越輕。林嶸嘉[126]等對 LCQ-MC 進(jìn)行了改良和驗證，以更加適合肺癌術(shù)后咳嗽評估。 Sawada 等[127]對肺切除術(shù)后持續(xù)咳嗽的患者，使用吸入糖皮質(zhì)激素加 β2 受體激動劑進(jìn)行經(jīng)驗性治療被證實有效，且無嚴(yán)重的副作用。Miyamoto 等[128]認(rèn)為肺葉切除術(shù)后持續(xù)咳嗽是由 C 纖維激活引起的，抑制 Th2 細(xì)胞因子產(chǎn)生的抗過敏藥甲磺司特可以緩解肺切除后持續(xù)咳嗽癥狀。對于術(shù)后存在胃食管反流癥狀的患者出現(xiàn)的持續(xù)性咳嗽，質(zhì)子泵抑制劑和促胃腸動力藥物有助于緩解咳嗽癥狀；對于急性期咳嗽，可待因類藥物可能有效，但對于術(shù)后亞急性和慢性咳嗽效果有限[129]。對于術(shù)后嚴(yán)重咳嗽有氣道高反應(yīng)癥狀，臨床懷疑為咳嗽變異性哮喘的患者，應(yīng)完善支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗，明確診斷后使用吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑能有效緩解咳嗽癥狀[130-131]。 推薦： （1）術(shù)后持續(xù)咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，推薦采用 LCQ-MC 量表來評估嚴(yán)重程度（1B）。 （2）術(shù)后持續(xù)咳嗽患者，可考慮使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑治療（2C）。 12 圍手術(shù)期疼痛管理 術(shù)后疼痛限制患者體位變化、無法有力或有效咳嗽，痰液及氣道內(nèi)分泌物不能充分排出，從而增加肺不張和肺部感染的發(fā)生風(fēng)險[114,132-134]。 疼痛管理是保證術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實施時應(yīng)強調(diào)個體化鎮(zhèn)痛，提倡預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用[135]。以選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2 抑制劑、非選擇性非甾體類抗炎藥（NSAIDs）[136-141]或?qū)σ阴０被覽142-144]作為多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)方案，減少阿片類藥物的應(yīng)用，可以聯(lián)合采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵、傷口局部浸潤、肋間神經(jīng)阻滯和椎旁阻滯等多種方式[145-146]。 推薦：圍手術(shù)期疼痛管理推薦采用預(yù)鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛方案（1A）。 13 靜脈血栓及肺栓塞預(yù)防 靜脈血栓栓塞（VTE）是患者術(shù)后住院期間的常見并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡原因[147-148]。食管癌及肺癌均是術(shù)后靜脈血栓栓塞發(fā)生的獨立危險因素[149-151]。胸外科術(shù)后深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率為 0.4%～51%，肺栓塞發(fā)生率為 1%～5%，其中有 2% 的患者甚至?xí)庥鲋滤佬苑嗡ㄈ鸞152-153]。國內(nèi)文獻(xiàn)[154]報道，胸外科大手術(shù)術(shù)后 VTE 的總體發(fā)生率為 13.9%，其中肺惡性腫瘤為 16.4%，VTE 多發(fā)生于術(shù)后 1 周內(nèi)。因此胸外科手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)被認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生靜脈血栓栓塞的高危人群，而對患者進(jìn)行個體化的 VTE 風(fēng)險評估可使用改良 Caprini 風(fēng)險評估量表[155-156]。 在患者入院時即應(yīng)對其進(jìn)行 VTE 風(fēng)險宣教，并將血脂及血糖控制在合適范圍內(nèi)。鼓勵患者術(shù)后盡早下床活動，自主的腿部運動（如抬腿）有助于預(yù)防下肢 DVT。對于病情嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷大、活動困難或需要長期臥床的患者，可借助外力輔助進(jìn)行被動腿部運動[157-158]。ACCP 推薦機械性 VTE 預(yù)防措施[如使用梯度彈力襪，間歇性充氣加壓裝置（IPC）和足部脈沖裝置]應(yīng)在患者入院時至術(shù)后完全恢復(fù)自主活動期間使用[159]。對于大出血風(fēng)險低的患者，應(yīng)當(dāng)加用低分子肝素（LMWH）或肝素（對腎功能不佳的患者）進(jìn)行藥物預(yù)防。對于大出血高風(fēng)險患者，則建議聯(lián)合使用彈力襪和 IPC 進(jìn)行機械性預(yù)防[160]。 推薦：擬行胸外科手術(shù)的患者，推薦術(shù)前進(jìn)行 VTE 風(fēng)險宣教，并使用藥物及機械性 VTE 預(yù)防措施（1B）。 14 小結(jié) “圍手術(shù)期氣道管理”理念應(yīng)用于臨床實踐 10 年來取得了良好效果，但在臨床上仍存在一些問題，比如高危人群識別與診斷、相關(guān)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員對圍手術(shù)期氣道管理理念的認(rèn)知、用藥時機以及時限、患者依從性等仍有待進(jìn)一步提高或明確。鑒于此，我們在 2018 年版專家共識基礎(chǔ)上，依據(jù)近年來新的臨床實踐和文獻(xiàn)檢索，對共識內(nèi)容進(jìn)行了拓展和升級，制定了《中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南 2020 版》。希望該指南能引導(dǎo)胸外科、呼吸科、麻醉科、疼痛科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，共同推進(jìn)臨床多中心研究，獲取更多的臨床研究數(shù)據(jù)，使得圍手術(shù)期氣道管理方案在臨床實踐中更加完善。 利益沖突：無。 中國胸外科圍手術(shù)期氣道管理指南（2020 版）編寫委員會名單 主編：支修益（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、劉倫旭（四川大學(xué)華西醫(yī)院） 執(zhí)筆：車國衛(wèi)（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、胡堅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 成員（按姓氏漢語拼音排序）：蔡開燦（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、陳椿（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）、陳軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）、陳銘伍（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、高文（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、何建行（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院）、胡雯（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、姜格寧（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院）、姜杰（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、李輝（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院）、李單青（北京協(xié)和醫(yī)院）、劉德若（首都醫(yī)科大學(xué)附屬中日友好醫(yī)院）、劉俊峰（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院）、劉雪梅（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉陽（中國人民解放軍總醫(yī)院）、劉永煜（沈陽市胸科醫(yī)院）、田輝（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）、王群（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、魏立（河南省人民醫(yī)院）、謝薇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、許順（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、薛濤（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、楊躍（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院）、余海（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、張百江（山東省腫瘤醫(yī)院）、張春芳（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）、張?zhí)m軍（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）、趙珩（上海市胸科醫(yī)院）、鄭勁平（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州呼吸健康研究院）、周燕豐（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 參考文獻(xiàn)略
來源：中國胸心血管外科臨床雜志
作者：支修益1 劉倫旭2
單位：1首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 胸外科 2 四川大學(xué)華西醫(yī)院 胸外科
浙公網(wǎng)安備 33049802000270號